各功能区管委会，各乡镇人民政府，县政府各部门、单位：

为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发﹝2014﹞122 号）和《温州市人民政府办公室关于进一步完善温州市大病保险制度的实施意见》（温政办﹝2015﹞81号）精神，进一步完善我县医疗保障制度，建立多层次的医疗保障体系，在已开展城乡居民大病补充医疗保障制度基础上，现就进一步完善我县大病保险制度提出如下实施意见。

一、工作目标

按照全省大病保险制度建设的要求，以人人享有基本医疗保障为目标，统筹规划，分步实施。在现行基本医疗保障体系基础上，进一步完善我县大病保险制度，切实减轻参保人员的大病医疗费用负担。

本实施意见所称的大病保险含职工和城乡居民大病保险。我县大病保险制度暂设两年过渡期（2015医保年度-2016医保年度），即在现行实施城乡居民大病补充医疗保障的基础上，建立职工大病保险，过渡期内职工与城乡居民大病保险基金统收统支，缴费与待遇实行差异化设置。按照构建基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的医疗保障体系要求，加强制度整合，待条件成熟时，统一政策体系、筹资标准和待遇水平。

二、政策措施

（一）参保范围

城镇职工基本医疗保险参保人员（含灵活就业参保人员）和城乡居民基本医疗保障参保人员统一纳入大病保险制度范围。

（二）筹资机制

按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，所需资金暂按政府或单位70%、个人30%的比例承担。职工大病保险费按年一次性从城镇职工基本医疗保险住院统筹基金中整体划拨，城乡居民大病保险费按年一次性从城乡居民基本医疗保障基金中整体划拨。其中，城镇职工基本医疗保险参保人员个人缴费部分在医保年度的第1个月按年一次性从个人账户中划转，没有建立个人账户的城镇职工基本医疗保险参保人员，其大病保险费个人缴费部分由参保人员个人缴纳（在职人员大病保险费由地税部门在医保年度的第1个月按年一次性征收，退休人员大病保险费由工资<养老金>发放单位代扣代缴，在医保年度的第1个月按年一次性缴纳），新参保人员在参加医疗保险的首月按年一次性缴纳。地税部门负责职工大病保险费的征收工作；城乡居民基本医疗保障筹资标准按原有基础和纳入大病保险支付范围的特殊药品费用统一测算确定。根据大病保险基金运行情况，适时调整筹资标准。

本实施意见出台之前已参加城镇职工基本医疗保险的人员，其2015年度大病保险费在2016年4月划拨或缴纳到位。

文成县职工大病保险单位、个人的总筹资标准原则上为年人均40元，城乡居民大病保险筹资标准原则上为年人均30元。

大病保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独建账， 分别核算，专款专用。

（三）保障水平

1.待遇内容。一个医保年度内，参加大病保险的人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，由基本医疗保险按规定支付后，参保人个人累计负担的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用、在定点医疗机构或凭外配处方到大病保险定点零售药店购买纳入大病保险支付范围的特殊药品费用、异地发生符合支付规定的纳入大病保险支付范围的特殊药品费用，超过大病保险起付标准且在最高限额以下的部分，纳入大病保险支付范围。

大病保险参保人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，由基本医疗保险按规定支付后，参保人个人累计负担的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，自2015年4月1日起纳入2015医保年度大病保险支付范围。纳入大病保险支付范围的特殊药品，按照《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）精神，从 2015年1月1日起纳入2015医保年度大病保险支付范围。参保人员在定点医疗机构发生符合大病保险支付范围的费用，可由参保人员与定点医疗机构直接刷卡结算；应由个人支付的医疗费用，由定点医疗机构直接向参保人员收取。参保人员在大病保险定点零售药店发生符合大病保险支付范围的费用，由参保人员先行垫付后到社保经办机构结报。浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品具体为：  

 今后，纳入大病保险支付范围的特殊药品，根据浙江省大病保险特殊药品目录调整情况予以相应调整。参保人员在浙江省外使用或购买纳入大病保险支付范围特殊药品的，按浙江省准入谈判价格列入医保费用计算。大病保险特殊药品的适用人群、适应症、用法用量等按有关规定执行、严格把关。

2.待遇标准。大病保险按照医保年度进行结算。一个医保年度内，大病保险设一个起付标准，原则上起付标准参照上一年度城乡居民人均收入水平确定，大病保险的最高限额暂按起付标准的10 倍（含）设定。2015年度文成县大病保险起付标准确定为18300元，2016年度确定为20000元。大病保险最高限额统一调整为起付标准的 10 倍（含），参保人员在一个医保年度内发生的由基本医疗保险按规定支付后超过起付标准且在最高限额以下的纳入大病保险支付范围的医疗费用，由大病保险基金和个人分担。按以下标准执行：

（1）职工大病保险。大病保险起付标准以上、最高限额以下的纳入大病保险支付范围的医疗费用，由大病保险基金实行分段支付：高于起付标准且低于起付标准5倍（含）部分，支付比例为60%；高于起付标准5倍且低于起付标准10倍（含）部分，支付比例为70%。

（2）城乡居民大病保险。大病保险起付标准以上、最高限额以下的纳入大病保险支付范围的医疗费用，大病保险基金支付比例为50%。

过渡期满后，职工大病保险和城乡居民大病保险缴费和待遇另行确定。

县人力社保部门可会同有关部门根据社会发展水平和医保基金的运行实际，提出大病保险的筹资标准、起付标准、最高限额、待遇水平和基金风险动态调节机制调整方案，报县人民政府同意后实施。

（四）经办管理

根据属地原则，大病保险由县人力社保部门组织实施，由县社保经办机构负责具体经办；鼓励委托商业保险公司承办大病保险，加强大病保险招标管理，按照《浙江省大病保险招投标管理指引（暂行）》（浙人社函〔2015〕30号）要求，规范大病保险招标行为，具体招标管理方式由县人力社保部门会同县财政部门共同确定。

1.承办方式

（1）采取向商业保险机构购买大病保险的承办方式。通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

（2）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；能够组建较为完善的服务网络和配备医学等专业背景的专职工作人员队伍；商业保险机构总部同意分支机构参与相关业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

（3）规范大病保险招投标与合同管理。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。对于参与文成县经济建设的有重大贡献的商业保险机构，在评标中予以适当加分。商业保险机构要依法投标。社保经办机构应与中标商业保险机构签署保险合同，合同期限原则上不低于3年，明确双方的责任、权利和义务。

（4）提升大病保险管理服务的能力水平。

规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与基本医保经办服务的衔接，进一步完善医疗即时结报制度，尽快实现基本医疗保险、大病保险和大病医疗救助“一站式”结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。同时鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

2.动态调节机制

大病保险遵循“结余共享、风险共担”原则，建立大病保险基金风险动态调节机制，实行保费总额预算控制下的弹性调节，具体按以下规定执行：

（1）县人力社保部门和商业保险机构根据上年度基本医保基金收支和大病保险金支付情况，并结合购买服务管理情况，确定当年度大病保险保费预算控制金额。

（2）一个医保年度内大病保险实际支付金额在预算控制金额的100%（含）—95%的，预算控制金额全部计入决算额。

（3）一个医保年度内大病保险实际支付金额低于预算控制金额95%（含）的，实际支付金额与预算控制金额之间的差额部分，由大病保险金按以下比例采用分段累计的方法计入决算额：在预算控制金额100%（含）—95%的部分，全部计入决算额；在预算控制金额95%（含）—85%的部分，按50%计入决算额；在预算控制金额85%（含）—75%的部分，按40%计入决算额；低于预算控制金额75%（含）的部分，不计入决算额；划分后的结余基金抵扣下年度大病保险金。

（4）一个年度内大病保险实际支付金额超出预算控制金额的，其超出部分由大病保险金按以下比例采用分段累计的方法计入决算：超出预算控制金额20%（含）以下的部分，按70%计入决算额；超出预算控制金额20%—30%（含）的部分，按60%计入决算额；超出预算控制金额30%以上的部分，按50%计入决算额。

一个医保年度内，因基本医疗保险或其他相关政策发生重大调整等因素导致大病保险支付比例大幅度波动的，由县人力社保部门会同县财政、卫生计生等部门提出意见，报经县政府同意后实施。

3.监督管理

（1）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。加大对承办大病保险的商业保险公司的日常监管，建立完善以绩效和参保人员满意度为主要内容的考核制度。县人力社保部门作为大病保险的主管部门和招标人，要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员的信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理；要严格大病保险资金监管，根据规定加强日常监管，确保基金安全。县财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。县审计部门按规定进行严格审计。

（2）强化对医疗机构和医疗费用的管控。县人力社保、卫生计生等部门要按照各自职能，加强监督管理，防控不合理医疗行为和医疗费用发生，保障医疗服务质量。人力社保部门要加强对基本医保参保人员的权益保障，卫生计生部门要加强对医疗机构的医疗服务行为和质量监管。商业保险机构要充分发挥专业优势，与人力社保、卫生计生部门密切配合，加强对医疗机构医疗服务和医疗费用监控，控制不合理医疗费用增长。

（3）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。定期将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开,严格执行财经纪律和有关政策规定，接受财政、审计部门和参保人员及全社会的监督。

过渡期内，文成县城乡居民大病保险继续委托商业保险公司承办。过渡期满后，职工大病保险和城乡居民大病保险承办方式另行确定。

三、工作要求

（一）认真组织实施

大病保险工作涉及县、乡镇、村（社区）多级、多个部门和多项制度衔接，各乡镇、各部门要切实加强对大病保险工作的组织领导，按照收支平衡的原则，科学测算，合理确定具体筹资标准、待遇水平。人力社保部门要切实履行牵头部门职责，会同有关部门认真做好政策制订、组织协调、指导监督等工作；财政（地税）部门要做好财政专户资金拨付、大病保险费征收和对大病保险开展财政监督等工作；卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为的监管；市场监管部门要加强对药品供应渠道的监管、完善风险防控措施；社保经办机构要做好大病保险会计记账、财务核算和协议执行情况监督等工作。同时，加强部门间的沟通协作，互通信息，形成合力；加强宣传，及时做好不同阶段大病保险工作的政策宣传引导工作。

（二）加强动态监管

相关部门要科学制定实施方案，做好数据测算；要做好特殊药品费用支出情况的数据测算、分析，特别要做好过渡时期大病保险与基本医疗保险之间的政策衔接。要做好特殊药品的信息维护和有关业务的系统开发，确保业务、技术实施到位。要强化风险评估，及时掌握可能出现的风险情况，提出应对措施和解决方案。要加强对大病保险特殊药品的动态监管，做好数据统计分析工作，防控不合理医疗行为和费用发生，保障医疗服务质量。

四、实施时间

本实施意见从2016年1月7日起施行。《文成县人民政府办公室关于进一步开展文成县城乡居民大病补充医疗保障工作的实施意见》（文政办发〔2014〕35号）同时废止。

文成县人民政府办公室

2015年12月7日

抄送：县委各部门，县人大、政协办，县人武部，县法院、检察院，

各群众团体。

文成县人民政府办公室                    2015年12月7日印发