申请人（公民）：    （  姓名 ）    ，性别      ，出生日期            ，民族       ，住址（联系地址）                   ，身份证号码：              ，联系电话             。   

申请人（法人或者其他组织）：   （单位名称）   ，住所地（联系地址）                       ， 统一社会信用代码                            。

法定代表人或主要负责人 ：  （姓名）  ，职务：           。

被申请人：    （单位名称 ）            ， 住所地                                     。   

法定代表人：                       。

第三人： （  姓名 ）    。

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的                （具体行政行为）           ，请求撤销/确认违法/责令履行等该具体行政行为。 

事实和理由：申请人于       年   月   日 通过              方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：                                                            

                                                                                 。

【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行                    法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。

事实和理由：申请人于       年   月   日 通过              方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：                                                            

                                                                                  。】

此致

文成县人民政府

申请人：                                

                                                                 年   月   日

附件：1、行政复议申请书副本   份

2、申请人身份证明材料复印件

3、其他有关材料   份

4、授权委托书（有委托代理人的）