为贯彻落实国家、省医疗保障局做实医保市级统筹的工作要求,进一步深化 “最多跑一次”改革,根据《加快推进医保系统市级应用集中实施方案》（温医保办〔2020〕1号），2020年底温州市实现医保系统市级应用集中，全市实行标准化医保经办，我县为市级应用集中第一批上线的县市。为了确保2020年12月实现医保市级应用集中，完成医保政策、经办、信息系统向市级统筹集中；同时确保医疗保障政策的延续性，保证基金安全、高效和平稳运行，切实和可持续地减轻群众看病负担，进一步满足人民群众医疗服务需求，我局修订《文成县全民基本医疗保险办法修改决定的通知》，具体情况如下：

一、出台背景

2020年12月我县第一批实现医保市级应用集中，完成医保政策、经办、信息系统向市级统筹集中。根据《温州市全民基本医疗保险办法》，结合基金收支和待遇调整情况，适当调整，实现医疗保险与温州市本级在制度建设上的无缝并轨。

二、起草依据

《温州市全民基本医疗保险办法》（温政发〔2018〕1 号）;

《温州市人民政府温州市区国家公务员医疗补助暂行办法》（温政发〔2004〕56号）；

《关于调整温州市区公务员门诊补助的通知》（温劳社医〔2008〕102号）；

《关于公补市区2017年度社会保险费标准的通知》（温人社发〔2017〕136号）；

《市社会保险委员会全体（扩大）会议纪要》（温政办〔2018〕57 号）；

《关于进一步健全大病保险制度的通知》（温医保发〔2019〕11号）；

《温州市生育保险办法》（ 温政令第139号）；

《温州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》（温医保发〔2019〕15号）。

三、主要内容

根据国家、省医保部门要求医保政策完成市级统筹的工作部署，以及温州市在今年年底要完成医保市级应作用集中平台的统一运行，为保证医保政策、经办业务和系统运行的市级应用集中得以进行，需对我县目前存在的部分差异规定进行调整。

第一部分，调整职工医保部分规定

（一）调整职工医保缴费

根据《温州市全民基本医疗保险办法》，我县公务员的职工医保的缴费构成及费率和市本级存在差异，影响了市级应用的集中，需要将原公务员单位按医保基数的3%缴纳的门诊医保统筹调整为2%，并纳入公务员个人账户单位缴费部分；将在职职工本人按2%缴纳纳入基本医保部分调整为计入公务员个人账户；将公务员纳入生育保险管理范围，含公务员在内的全部基本医保参保人员的按照《温州市生育保险办法》参加生育保险并享受相应待遇，2021年7月1日前生育保险费率为0.5%，7月1日后为1%。调整自2020年12月1日起。

（二）根据《温州市全民基本医疗保险办法》和《市社会保险委员会全体（扩大）会议纪要》（温政办〔2018〕57 号），2021年7月1日起对公务员医保中在职人员的个账划建比例上调0.5%，2020年12月1日起将超出个人账户3000元以上部分的医疗费用报销比例上调10个百分点。

第二部分，调整城乡居民基本医保部分规定

（一）调整城乡居民基本医保参保时限及缴费标准

2020年开始城乡居民医保参保缴费由原来的现金缴纳改为税务扣缴，参保缴费更加便捷和灵活，参保缴费时限也可每年根据实际因时制宜浮动，不再硬性规定缴费时限。同时2021年期调整复员军人、大学毕业生等中途参保人员的城乡居民医保费，由原来的按全额标准缴纳剩余月份的医保非调整为统一缴纳当年度个人缴纳部分，和市本级统一。

（二）调整新生儿城乡居民医保参保及待遇享受

将原来新生儿出生当年度城乡居民医保全年度参保和待遇享受的规定，按市级应用要求调整为出生3个月内办理参保全年享受、出生3个后参保享受剩余月份；办理第二年参保时限也由原来的6个月缩短为3个月。

（三）调整城乡居民基本医保住院医疗费用最高限额

2021年起城乡居民医保住院医疗费用最高限额由15万元提高到20万元。

（四）调整城乡居民医保床位费标准

2021年起将城乡居民医保床位费由原来的每日30元调整为每日45元标准纳入城乡居民医保基金支付范围，少于限额的按实际标准纳入城乡居民医保基金支付范围。

（五）调整城乡居民基本医保门诊医疗费用报销范围和比例

根据市级应用规范要求，2020年12月1日起，将定点药店纳入城乡居民医保支付范围，同时将除政府举办的基层卫生院（室）以外的医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药的报销比例调整为35%，较原来的提高15个百分点。

第三部分，确定大病保险超支结余基金使用方式

2019年温州市出台《关于进一步健全大病保险制度的通知》（温医保发〔2019〕11号），实行大病保险全市统筹，但是对大病保险基金超支的解决方法未做明确规定。经研究，2018年4月1日实行全民基本医保后，职工大病保险或城乡居民大病保险基金当期收不抵支时，动用结余基金，基金结余不足支付时，分别在职工基本医保或城乡居民基本医保基金中解决。

第四部分，确定医共体医保结算超支结余基金使用方式

2019年按照全省统一部署，我县实行多元复合医保支付方式，但医保经办机构和医共体决算基金的解决或是留用方法未明确。经研究，建议医保经办机构和医共体进行职工医保基金和城乡居民医保基金年度医保决算时，产生的超支或结余基金分别在职工基本医保和城乡居民基本医保筹集基金账户中解决或留用。

第五部分，实行医保就医转诊

根据《温州市全民基本医疗保险办法》和本次市级应用集中要求，医保参保人员异地就医实行转诊备案，未经转诊异地就医的（省内“一卡通”医疗机构除外），报销比例下降10%。原则上，城乡居民医保参保人员未按规定转诊到市内三级定点医疗机构（省内“一卡通”医疗机构除外）就诊的，原则上医保报销比例在原有基础上下降 10个百分点。

第六部分，文件适用相关规定

（一）根据医保市级统筹要求，原则上医疗保险各险种政策都要按照温州市医疗保障行政部门会同相关部门提出调整方案，报市人民政府批准后，遵照执行。

（二）《文成县全民基本医疗保险办法》中涉及原人力资源和社会保障、地税等部门和机构的职能随机构改革作相应调整。法律、法规另有规定的按其规定。

解读机关：文成县医疗保障局

解读人：吴焱春 文成县医疗保障局局长

联系人：吴琼 党组成员、综合业务科科长

联系号码：67862448

文成县医疗保障局

2020年11月25日